naam
Adres
Telefoonnummer
E-mail
Beroep, werkzaamheden, hobby's
Religieuze overtuiging
Hoe ben je aan mijn naam en aanbod gekomen?
Wat is de directe aanleiding om nu sessies te gaan doen?
Wat wil je bereiken met de sessies? Wat wil je bereikt hebben aan het eind van de sessies? Thema’s, doelen, concrete vragen, boodschappenlijstje van wat je opgeruimd en opgelost wilt hebben, haalbaar of niet.
Gebruik je medicijnen? Welke, hoe lang en hoeveel?
Gebruik je alcohol of drugs? Wat en hoeveel?
Heb je lichamelijke kwalen of bijzonderheden? Heb je daar last van?
Ben je momenteel in behandeling bij een arts, psychiater, regulier of alternatief therapeut, coach? Wie, wanneer, hoe lang?
Ben je eerder in behandeling geweest bij geestelijke/psychiatrische hulpverlening? Wanneer, hoe lang, inclusief opname?
Heb je deelgenomen aan activiteiten gericht op persoonlijke ontwikkeling? Wanneer, hoe lang? (Ongeveer)
Wanneer zijn je klachten begonnen? Is er iets ernstigs of schokkends gebeurd in de periode hieraan voorafgaand? (Klachten die aanleiding zijn voor de sessies).
Kun je een overzicht geven van je relaties? Wanneer, hoe lang, kinderen, samengevoegd gezin, getrouwd etc.?
Hoe is je gezin van herkomst samengesteld? Broers/zussen, vroeg overleden/abortus/miskraam, opvoeders/voogd etc.
Wat waren de belangrijkste gebeurtenissen of levensomstandigheden van je jeugd en/of in het leven van je ouders/grootouders?
Is je iets bekend over de tijd dat je moeder zwanger van je was? (Geweld, ongeluk, verslaving, relatie etc.)
Is er sprake van geweld, alcoholisme, gevangenis, psychiatrie, buitensluiting wegens homoseksualiteit etc. in je gezin of familie van herkomst?
Vul aan:
Ik ben:
Ik hou van:
Ik zoek:
Ik wil:
Ik wil niet:
Ik doe:
Ik ben niet:
Ik ga:
Ik ga niet:
Ik hou niet van:
Ik voel me:
Heb je of had je terugkerende dromen?
Heb je bepaalde angsten?
Zitten er thema’s/vragen/problemen in de familie of zijn ze met je familie verbonden?
Ben ik nog iets vergeten te vragen?
Ik verklaar geen belangrijke ervaringen of informatie te hebben achtergehouden en ik ga me serieus inzetten voor deze sessies. Ik neem zelf mijn eigen verantwoordelijkheid in dit therapie proces. Indien akkoord, graag hieronder nogmaals je naam en datum.
Verstuur formulier
